Smertehåndtering

Inaktivitet forværrer problemet

Når mennesker bliver opfordret til at undgå fysisk belastning, kan det skabe en opfattelse af, at kroppen er skrøbelig og let kan tage skade. Det er dog vigtigt at forstå, at kroppens strukturer – muskler, knogler, bindevæv – hele tiden tilpasser sig den belastning, de udsættes for. Når kroppen skånes over længere tid, bliver vævet svagere. Svækkelse kan føre til degeneration, og i sidste ende bidrage til sygdom.

Ved at opfordre folk med smerter i bevægeapparatet til inaktivitet, risikerer man altså at forværre deres tilstand. Bevægelse – tilpasset og progressivt optrænet – er ikke farligt, men ofte en vigtig del af vejen mod bedring.

Anatomiske forandringer er normale – og ikke nødvendigvis smertefulde

Når man oplever smerter, bliver man ofte sendt til scanning – f.eks. MR eller røntgen – med henblik på at finde den anatomiske forklaring. Her er det dog vigtigt at være opmærksom på en væsentlig pointe: det er almindeligt at finde “afvigelser” i kroppen, selv hos mennesker uden smerter.

• Op mod 40 % af personer med diskusprolaps på MR-scanning oplever ingen smerter (Boden et al., 1990).

• En tredjedel af alle mennesker – uanset alder – har strukturelle forandringer i ryggen uden symptomer (Jensen et al., 1994).

• Over 90 % af personer over 60 år har tegn på ryg-degeneration, uanset smerteoplevelse (Savage et al, 1997).

Med andre ord: det er normalt at have aldersrelaterede forandringer i kroppen. Disse fund bør derfor ikke automatisk tolkes som årsag til smerter.

Læger har en dokumenteret høj tendens til fejldiagnosticering

Et problem er at når læger ser MR-scanninger, så er de ikke enige om hvad de ser og forskellige læger vil give forskellige diagnoser når de ser billeder fra den samme MR-scanning.

I et casestudie blev en 63-årig kvinde med lændesmerter undersøgt på 10 forskellige MR-centre (Herzog et al., 2017). Alle scanninger blev foretaget inden for 3 uger. 

• De 10 MR-centre fandt tilsammen 49 forskellige tilfælde i rygsøjlen, som kunne fortolkes som sygdom, der hver især kunne forklare smerterne, hun oplevede. Her var der tale om bl.a. forskydning af ryghvirvler, diskusprolaps, degeneration af diskus, degeneration af facetled, stenose, spondylose, bare for at nævne nogle få af de fundne tilfælde.

• Ingen af de 49 tilfælde gik igen på tværs af alle 10 scanninger.

• Hele 32% af de 49 tilfælde blev kun fundet én gang i løbet af alle 10 undersøgelser.

Så hvordan kan det være lægerne er så uenige i fortolkningen af MR-billederne? Vi ved at når man spørger medicinstuderende på lægeuddannelsen på Harvard University, så mener de ikke selv de har kompetencerne til at undersøge, diagnosticere eller anbefale behandling inden for muskulære problematikker. Dette støttes når man undersøger medicinstuderendes kompetenceniveau objektivt, hvor det også her vurderes at være utilstrækkeligt (Al-Nammari et al., 2015; Day et al., 2007; Stockard & Allen, 2006).

Vi taler altså om læger og praktiserende læger, der er borgernes primære kontakt til sundhedssystemet, der ikke kan foretage korrekte undersøgelser, der ikke kan give korrekte bud på mulige diagnoser og som ikke kan lave korrekt henvisning til nødvendige specialister.

Vi skal forstå hvad smerte er

Der er forskel på nociception og smerte, men de bliver af nogle forvekslet med hinanden. Nociception er den proces, hvor kroppen registrerer og sender signaler om potentielt skadelige stimuli til hjernen. Det er udelukkende en fysisk reaktion. Smerte er en subjektiv oplevelse, der inkluderer en følelsesmæssig og kognitiv komponent, og som typisk forbindes med vævsskade eller trussel om skade.

At opleve smerte er en del af livet. Hvis vi får foretaget undersøgelser og leder længe nok, vil vi højst sandsynligt kunne finde én eller flere anormaliteter i vores krop, som vi kan give vores smerter skylden. De defekter vil dog højst sandsynligt være der alligevel, uanset om vi har smerter eller ej. Det hænger ikke altid sammen. Fysiske skader kan være en faktor ift. oplevelse af smerter, men de fleste akutte fysiske skader heler af sig selv i løbet af uger. Smerter er et meget komplekst emne og der er både subjektive, psykologiske, sociale og miljømæssige faktorer, der afgør vores oplevelse af vores smerter. Her taler vi ikke om brækkede knogler, sprungne muskler eller en overskåret arm, der åbenlyst forklarer smerterne. Vi taler om smerter uden åbenlys forklaring. Hvis vi oplever smerter og vores første reaktion er panik og katastrofetanker, så får vi en negativ hyperopmærksomhed på smerterne, der kan gøre dem værre og længerevarende. Vi associerer smerter med en betydelig nedsættelse i vores funktion og at vi ikke kan gøre noget ved dem. Vi lærer at forvente smerterne hver gang vi bevæger os, så vi bliver mere inaktive, der forværrer vores symptomer yderligere.

Budskabet er ikke, at smerter skal ignoreres – men at de skal forstås korrekt. I stedet for at undgå aktivitet og isolere sig, viser forskningen, at gradvis genoptagelse af meningsfulde aktiviteter – kombineret med viden, støtte og realistisk forventningsafstemning – kan være en af de mest effektive måder at håndtere kroniske smerter på.

Dr. Austin Baraki's 4 Steps for Managing Pain in the Gym

Operationer kan på kort sigt reducere symptomer mere end træning, men langsigtet er der ingen forskel på om man vælger operation eller konservativ genoptræning (Jacobs et al, 2011; Peul et al, 2007; Winstein et al, 2008). Selv hvis man vælger at behandle smerter via operationer så skal patienten alligevel igennem genoptræning efterfølgende. Altså er der et argument for som minimum at forsøge med træning først, inden man vælger et kirugisk indgreb, der potentielt ikke har effekt, eller forværrer symptomer yderligere.

Træning som behandling - fysisk og mentalt

Vi kan altid træne i ét eller andet omfang. Vi må finde ud af hvordan vi overkommer eller kompenserer for barrierer, så vi kan fortsætte med at arbejde mod vores mål. De mennesker som har den værste attitude omkring deres smerter, der altid antager det værste, har bekymringstanker for det videre liv, har katastrofetanker og som undgår bevægelse, grundet frygt for smerter, de har de længste smerteforløb, oplever flere symptomer og har lavere livskvalitet. De mennesker der holder sig optimistiske, rolige og holder sig så meget i bevægelse som muligt uden for smertegrænsen,  de oplever færre symptomer og vender hurtigere tilbage til deres normale liv.

Hvis vi har smerter vil vi derfor fortsætte med at træne, men på en måde, hvor vi betydeligt begrænser smertesymptomer. Vi vil lære at vi kan bevæge os uden smerter. Vi vil lære at vi har kontrollen og vi kan selvstændigt også selv gøre noget for at håndtere udfordringerne og forbedre vores symptomer (Bunzli et al, 2017). 

Dr. Austin Baraki's 4 Steps for Managing Pain in the Gym

1. Berolig og vurdér

Tag det roligt. Panik gør kun situationen værre. Smerter er ikke nødvendigvis et tegn på skade – og selv hvis der er tale om en skade, er det ikke verdens ende.

Mind dig selv om:

• Dit liv er ikke ødelagt.

• Du har ikke fået en permanent funktionsnedsættelse.

• Det her er bare et bump på vejen – og du kommer videre.

Lav en kort screening. Følgende symptomer kan være en indikator for at lægehjælp er nødvendig:

• Hævelse eller væskeansamlinger.
• Misfarvning i huden.
• Føleforstyrrelser, f.eks. hvis du ikke kan mærke berøring eller smertepåvirkning i huden.
• Tab af funktion, f.eks. hvis lemmer ikke reagerer når man forsøger at lave viljestyrede bevægelser.
• Deformiteter, f.eks. brækkede knogler, overrevet bindevæv eller luksationer, hvor kropsdele er gået ud af led.
• Kropslige reaktioner som svimmelhed, kvalme, åndenød, koldsved eller lignende.  
• Svær grad af smerter.

Hvis du stadig kan stå op og stadig kan bevæge dig, bare nogenlunde, så er du højst sandsynligt ok. Det kan genoptrænes hurtigt.

2. Begræns vægt

Hvis vi har et mål om at vende tilbage til at kunne lave squat så skal vi lave squat! Hvis du normalt laver squat med 100kg og nu oplever smerter, så er der ingen der siger du SKAL fortsætte med at løfte 100kg, hvis det er smertefuldt. Tag vægten ned til 50kg og se om det kan gøres smertefrit. 40kg, Tom stang. Kropsvægt. Er der et udgangspunkt, hvor du stadig kan lave et normalt squat, vil vi starte dér. Så kan vi øge vægten lige så stille efterhånden som ugerne går og vores smerter aftager. Der er strategier du her kan bruge for at øge træningsstress. Reducér dit løftetempo til et 3-0-3 eller 5-0-5 tempo, så hver gentagelse bliver mere udfordrende. Ift. opbygning af muskelmasse medfører det samme udvikling som hurtigere kontrollerede reps gør (Schoenfeld et al, 2015). Lav sæt af 10 gentagelser, i stedet for 5. Gør hvad end du kan, som kan gøres smerterfrit, hvor du stadig kan holde intensiteten så høj som mulig smertefri. Hvis du har smerter, uanset hvor lidt belastning du har på, så gå til trin 3. 

3. Begræns bevægeudslag

Se om der er en andel af bevægeudslaget du kan udføre smertefrit. Lad os antage vi oplever smerter i de sidste 10cm i bunden af vores træningsøvelse. Så undlader vi at lave øvelsen til den dybde! I squat, sæt sikkerhedsstopperne i en højde, så du ikke kan gå så langt ned i knæ. I dødløft, stil din vægtstang op på kasser. Over tid kan du øge bevægeudslaget lidt efter lidt. Når du kan træne med fuld bevægeudslag igen kan du vende tilbage til trin 2 og øge vægten lige så stille. Er der smerter igennem hele bevægeudslaget, uanset hvor lidt belastning der er, gå til trin 4.

4. Introducér øvelsesvariation

Undersøg om der er en øvelsesvariation, som du kan udføre smertefri. Øvelsen skal så meget som muligt ligne den træningsøvelse vi gerne vil være bedre til. Hvis vi f.eks. har lændesmerter i det normale squat, så er der ingen grund til at lave isolerende elastik-benspark-øvelser, hvis vi er i stand til at lave f.eks. et front squat smertefrit. Front squat ligner mere et squat og er en meget mere effektiv træningsøvelse end elastik-benspark er, men fordi front squat udføres med en mere lodret rygvinkel kan vi aflaste det smertepåvirkede område, så vi kan udføre øvelsen smertefrit, men stadig involvere problemområdet.

Øvelsesvariationer er på et spektrum, hvor vi langsomt bliver mindre specifikke, efterhånden som vi kommer ned af spektret. Vi vil være så højt på spektret som vi kan være, hvor vi involverer problemområdet så meget som vi kan, men smertefrit.  I det førnævnte eksempel med lændesmerter under squat kan vi f.eks. træne front squat i et par uger, hvis det kan foretages smertefrit. Så går vi til high bar squat i et par uger, når det kan udføres smertefrit, og så prøver vi derefter om vi kan lave normalt squat i ét eller andet omfang.

Under hele processen lærer vi at ingen katastrofe er sket. Vi er ikke hjælpeløse. Vores liv er ikke ødelagt. Vi er ok. Vi kan fortsætte med at træne. Vi kan forbedre os. Vi er i kontrol. Det holder os optimistiske, postive og fysisk aktive, hvilket alt sammen har en positiv indvirkning på de symptomer vi oplever.

Øvelsesspektret. Jo højere på spektret vi er i vores øvelsesvariationer, jo mere specifik er vi til de basale bevægemønstre vi gerne vil være bedre til. Modellen redegør ikke for alle eksistrerende øvelsesvariationer og tager ikke højde for konkrete smerter oplevet i bevægemønstrene. Spektret viser kun eksempler. Den konkrete variation du bør anvende, og hvilken rækkefølge øvelserne vil ligge i på spektret, afhænger af hvor i kroppen du oplever smerter og hvilken del af bevægeudslaget der er tale om.

Greysteel Strength & Conditioning's 1-3-5-metode til genoptræning

Tilføj en assisterende øvelse:

Forskningen indikerer, at flerledsøvelser er mere effektive til at reducere smerter og forbedre funktion, sammenlignet med isolationsøvelser, der kun fokuserer på problemområdet (Neal et al, 2019). Dog er der muligvis en værdi i at supplere flerledsøvelserne med mere isolerende træningsøvelser (Smrcina et al, 2022). 

Vi ved at bevægelsesspecificitet er kritisk ift. opbygning af styrke. Du skal træne så specifikt som muligt til det du gerne vil være bedre til (Stien et al, 2020; Stone et al, 2022; Wirth et al, 2016). Hvis du vil maksimere styrke i dødløft, skal du altså lave dødløft. Dog viser forskningen klart at atleter, der laver meget bevægelsespecifik træning oftere har periodiske skader og smerter, sammenlignet med atleter, der varierer deres aktiviteter og de bevægemønstre de træner (Ayala et al, 2024; Hamill et al, 2012; Yang et al, 2012). Hvis målet er at behandle eller forebygge smerter mest effektivt, indikerer forskningen altså at vi måske bør udføre vores basale vægtstangøvelser, for derefter at supplere træningen med en mere isolerende træningsøvelser, der involverer problemområdet mere direkte. 

Vælg en assisterende øvelse lavere på øvelsesspektret, som kan udføres tæt til failure uden smerte, der samtidig bidrager til at reducere smerter over tid. Det behøver ikke nødvendigvis være en isolationsøvelse, men den bør have mest bevægeudslag over dét led, hvor problemområdet indgår. Den specifikke assisterende øvelse man bør anvende afhænger af, hvor smerten sidder, og intensiteten af smerter man oplever på de forksellige øvelser på spektret.

At tænke kreativt og finde måder til at fortsætte med at træne øger vores motivation, self-efficacy og empowerment. Vi lærer at vi ikke er handlingslammede. Vi er ikke styret af udefrakkomende hændelser, vi måske ikke har kontrol over. Vi har kontrollen. Vi kan presse os selv. Vi kan løse problemer. Vi kan overkomme udfordringer. Vi kan forbedre vores funktion. Intet kan stoppe os.

Understående er et eksempel på en genoptræningsplan (2-3x i ugen, afhængig af om du er nybegynder, øvet eller avanceret løfter, hvordan din træning normalt er struktureret, hvilke konkrete smerter man oplever og hvor de er lokaliseret):

Primær øvelse – Squat

Opvarmning: 3-5 opvarmningssæts med gradvis øgning i vægt

Sæt 1: 1×1 @ smerteskala 2/10 

Sæt 2: 1×3 (-20% af sæt 1)

Sæt 3: 2×5 (-20% af sæt 2)

Assisterende øvelse – Benpres med kontrolleret tempo (3-0-3)

• 3×8-12 @ smerteskala 2/10

Øvelsesvariationer

Herunder er en oversigt over en række øvelsesvariationer, som kan være brugbare, hvis basisøvelserne ikke er mulige at anvende pga. smerter eller mobilitetsvanskeligheder. Øvelsesvariationerne kan også bruges for øvede eller avancerede løftere, der ønsker variation i deres bevægelsesmønste i løbet af ugen. Læs mere om dette under "Træningsprogrammer".

Squat-variationer

Pres-variationer

Dødløft-variationer

Bænkpres-variationer

Smertestillende medicin og træning

For personer med reumatiske lidelser eller andre muskel- og ledsmerter kan en daglig dosis på 1.200-1.800 mg anbefales. I særlige tilfælde kan dosis øges op til 2.400 mg dagligt i en begrænset periode på 4-6 uger. En sådan øgning bør dog kun ske i samråd med en læge.

Daglig brug af ibuprofen i maksimale håndkøbsdoser (1.200 mg/dag) kan reducere muskelopbygning og styrkeudvikling ved styrketræning hos yngre voksne (18-35 år) (Lilja et al., 2018). Hos ældre (60-85 år) ser denne hæmning dog ikke ud til at forekomme (Trappe et al, 2011).

Disse forskelle kan skyldes aldersrelaterede forandringer som sarkopeni og generelt muskeltab. For ældre personer kan smertestillende medicin derfor være et nyttigt redskab, der gør det muligt at gennemføre styrketræning i større omfang, hvilket i sig selv bidrager til at bevare muskelmasse og livskvalitet.

Hvis smertestillende medicin kan lindre smerter i en sådan grad, at det muliggør fysisk aktivitet og dermed bidrager til en langsigtet forbedring af både styrke og smerteoplevelse, kan det være et værdifuldt supplement til træning og genoptræning. Modsat, hvis den smertestillende medicin bruges til at ignorere smerter, så man ikke længere kan bruge sine symptomer som feedback til at tilpasse vægten på stangen til et hensigtsmæssigt niveau, men man i stedet løfter langt tungere end man bør gøre, så smerter langsomt tager til over tid, så kan det hæmme din livskvalitet.

Træning under sygdom

Du bør absolut træne, selv om du er syg, hvis vi taler om milde infektionssygdomme som influenza, forkølelse, maveinfluenza og halsbetændelse, som kroppens immunsystem selv kan bekæmpe på et par dage, uden der er brug for medicinsk behandling. Der er tre regler:

1. Du bør træne, hvis du har lyst til at træne under sygdom, fordi træning er vigtig for dig, dit helbred og din trivsel. Hvis du ikke ønsker at træne, så lad være.
2. Du bør træne i det omfang du kan, hvor du ikke forværrer dine symptomer. Tilpas intensitet og volume til dit funktionsniveau. Du kommer højst sandsynligt til at træne med mindre vægt og færre sets. Måske endda med andre øvelsesvarianter.
3. Træn ikke i et motionscenter, blandt andre mennesker, hvis du har en smitsom sygdom. Træn hjemme.

Én ting er fysisk. Du får noget produktiv træning, så du kan vedligeholde styrke og løfteteknik, sammenlignet med hvis du ikke træner. Så længe du kan løfte 20% af din 1RM, så er der en lille træningseffekt, selv om det ikke er optimalt (Lasevicius et al, 2018). Kan du løfte 60% af din 1RM er din træning så produktiv, at den kan være meget tæt på optimal, ligesom hvis det var et normalt træningspas. Det gør at du hurtigere kommer tilbage til dit baseline styrkeniveau, når dit sygdomsforløb er ovre. Hvis du har influenzalignende symptomer, med ondt i ryg og led, kan let motion måske reducere dine smerter, om ikke andet bare midlertidigt. Fysisk aktivitet kan endda være med til at man kommer sig over influenza hurtigere, men forskningen inden for området er begrænset, så det er svært at sige med sikkerhed (You, 2023).

Noget andet er psykisk. Dit liv er ikke gået i stå fordi du er syg. Du kan vedligeholde din dagligdagsrutine, du kommer ud af din seng, du er mere positiv, mere optimistisk og med en tro på at det bliver et kort sygdomsforløb. Du tror på, at dit sygdomsforløb ikke begrænser dig i nogen betydelig grad. Det har alt sammen en positiv effekt på din perception af dine symptomer. 

Det er altid bedre at træne end ikke at træne. Vi skal bare finde vores udgangspunkt vi kan arbejde ud fra.

Litteraturliste